Registreren als nabestaande

En ontvang ons relatiemagazine ALSNU (drie edities, per post) en een uitnodiging voor de jaarlijkse Nabestaandendag.

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

formulier

Aanhef(Vereist)

Man

Vrouw

Neutraal

Voorletters

Voornaam(Vereist)

Tussenvoegsel

Achternaam(Vereist)

Straat

Huisnummer

Toev.

Postcode

Plaats

Land

Geboortedatum

Telefoonnummer

E-mailadres(Vereist)

Wat was je relatie met de overleden patiënt?(Vereist)

Voornaam overleden patiënt

Tussenvoegsel

Achternaam overleden patiënt

Datum van overlijden

Hou me op de hoogte

Ja, ik wil per e-mail op de hoogte blijven van onderzoek naar ALS, acties in het land en promotionele doeleinden.

Vanzelfsprekend gaan we zorgvuldig om met je gegevens. Bekijk ons privacybeleid.